申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
健康保険　被保険者資格取得届
健康保険　被保険者資格喪失届
健康保険　被扶養者（異動）届
健康保険　資格確認書（再）交付申請書
健康保険　資格情報のお知らせ再交付申請書
健康保険　被保険者・被扶養者保険証回収不能届
健康保険　被保険者住所変更届
健康保険　被保険者･被扶養者氏名変更届
健康保険　任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険　任意継続被保険者　資格喪失申出書兼保険料還付請求書
健康保険　産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
健康保険　育児休業等取得者申出書（新規・延長・終了）
介護保険適用除外等該当・非該当届

書式	記入例
療養費支給申請書
海外療養費　同意書
療養費支給申請書（はり・きゅう用）［R6.10.1～］療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）［R6.10.1～］療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
傷病手当金・傷病手当付加金請求書 ※申請書式はA3サイズで印刷してください。
傷病手当金　同意書
出産育児一時金・出産育児付加金請求書
家族出産育児一時金・出産育児付加金請求書
被保険者・家族出産育児一時金請求書（受取代理用） ※申請書式はA3サイズで印刷してください。
出産費資金貸付申込書
出産手当金請求書 ※申請書式はA3サイズで印刷してください。
埋葬料（費）・埋葬付加金請求書
家族埋葬料・埋葬付加金請求書
被保険者・家族移送承認申請書・移送届
健康保険限度額適用認定証交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額医療費資金貸付申込書
健康保険『特定疾病療養受療証』交付申請書
第三者行為による傷病届