| 必要書類 |
≪令和8年6月まで≫
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
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≪令和8年7月から≫
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
記入例（はり・きゅう／あんま・マッサージ 共通）
＜注意事項＞
- 記入方法、記入にあたっての注意事項は記入例を確認してください。
- 申請書は歴月ごとに作成してください。
- 同じ病名の場合、「はり・きゅう」と「あん摩・マッサージ」の両方を申請することはできません。(併給不可)
- 同一の負傷について同時期に医療機関による治療と柔道整復師または鍼灸師、マッサージ師の施術を重複並行的に受けた場合、施術料については全額自己負担となります。
- 医師の同意のある期間に受けた施術であっても、審査により健康保険組合が「保険適用と認められない」と判断した場合は、施術料の全額について自己負担となります。
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【添付書類】
- 領収書(原本)
全額自己負担額、受療者氏名、施術日、施術内容の記載があるもの
- 医師の同意書(原本) ※裏面印刷のない同意書は無効
初回、再同意時は必ず添付。
- 注：医師の同意書に基づく療養費の支給が可能な期間は6か月です。施術期間が6か月を過ぎた場合、再度、医師の同意書の交付が必要となります。
（変形徒手矯正術にかかる施術の場合は1か月ごとに医師の同意書と施術報告書(写)が必要です。）
同意書（はり・きゅう）
同意書（あんま・マッサージ）
- 施術報告書(写)
再同意時に必ず添付
施術報告書交付料が算定された場合、施術者等が発行した該当書類の写しを添付
- 1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書(原本)
初療日から1年以上経過しており、かつ、1か月間に16日以上施術を受けている場合、施術者等に記入を受けます。
- 訪問施術統括表(原本)
訪問施術料4または5を算定する場合、施術者等に記入を受けます。
※支給決定上、健保組合が必要と認めたときは、このほかの書類を提出していただく場合があります。
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| 提出期限 |
すみやかに（費用を支払った日から2年以内）
※健康保険の給付を受ける権利は２年で時効となります。
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| 対象者 |
療養費の支給要件に該当し、保険医の診察・同意書の交付を受けた被保険者、被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
- 療養費の支給決定には審査等により、お時間をいただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
- 医療機関との併用受診確認などの審査を行うため、請求月の約3カ月後以降から審査を開始します。
- 審査の結果により、一部または全額不支給となる場合がございますので、あらかじめご了承願います。
- 医療費適正化の一環として、鍼灸院等の施術を受けた方および施術同意された医師へ書面で照会をさせていただく場合がございます。照会状が届きましたら、必ずご回答いただきますようお願いいたします。
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